李振华教授多年潜心于脾胃学说和脾胃病症的治疗,提出“脾本虚证无实证,胃多实证;脾虚是气虚,甚则阳虚,脾无阴虚而胃有阴虚;治脾胃必须紧密联系肝;治脾兼治胃,治胃亦必兼治脾,脾胃病不可单治一方;胃阴虚治疗用药宜轻灵甘凉”等学术观点。在其他内伤疑难杂病方面,李老治心病重视心阳,常收到显著效果。又善于用炙甘草汤加减治疗早搏,收效显著。他用自拟的香砂温中汤和沙参养胃汤对300例萎缩性胃炎患者进行治疗,经卫生部鉴定,有效率达98?7%,治愈率为32%,达到国内外先进水平。经20余年对千余例患者的治疗随访观察,凡坚持服药者,未发现一例转为胃癌,突破了国外资料认为该病是“癌前病变”、“胃黏膜不可逆转修复”的观点。现将李振华教授多年来形成的学术思想归纳论述如下: 一、脾胃学术思想 1?脾本虚证,无实证,胃多实证 李振华教授经过多年临床实践和对脾胃学说的精心研究,提出“脾本虚证,无实证,胃多实证”的学术观点。脾胃位于中焦,脾主运化水谷和水湿,胃主受纳、腐熟水谷。脾主升清,胃主降浊。脾气上升,津液得以四布,营养全身;胃气下降,食物得以下行,腑气通利。脾的运化功能全赖脾的阳气作用,饮食劳倦,损伤脾气脾阳,使脾的运化功能失常,则可造成脾虚证;脾胃病日久或他病日久,损伤脾气以至脾阳,亦可形成脾虚证,故脾本虚证,无实证。胃主受纳降浊,胃气以降为和,胃属六腑,以通为常。若饮食不节,暴饮暴食,或过食生冷寒凉,或嗜食辛辣太过,或恣食肥甘厚味,饮食停滞于胃,或寒凉、积热蕴积于胃,或感受外邪,寒入于胃,热蕴于胃,秽浊之气犯胃,或情志伤肝,肝气不舒,横逆犯胃等,皆可使胃之受纳、和降失职,胃气不降,浊气壅塞,形成胃之实证,故胃多实证。 《内经》载:“实则阳明,虚则太阴”;《伤寒论》亦阐述了阳明病为实、太阴病为虚的理论;金元四大家之一的李杲提出“内伤脾胃,百病由生”,“善治病者,唯在调理脾胃”之论,创补中益气汤,升阳举陷,治疗脾胃病。李老通过多年的临床实践,充分认识和掌握并实际运用了这一脾胃病的病理特点及规律,提出“脾本虚证,无实证,胃多实证”的学术观点与“脾宜健,肝宜疏,胃宜和”的治疗思想,并自拟治疗脾胃病方剂,形成了独特的临证用药特点,在《内经》、《伤寒论》、《脾胃论》的基础上,丰富和发展了中医脾胃学说,而成为当今卓有建树的脾胃病大家。 2?脾虚是气虚,甚则阳虚,脾无阴虚而胃有阴虚 李老认为,脾失健运和升清,主要责之于脾的功能虚弱,即脾气虚甚至阳虚。健脾药物无论是淡渗利湿,芳香化浊燥湿,益气温中化湿,以及大辛大温之药温化寒湿,无不都在助脾气或脾阳。对脾胃病的治疗,李老在临证遣方用药时,根据慢性脾胃病气(阳)虚者占90%以上的临床经验,以四君子汤、五味异功散、六君子汤、香砂六君子汤、平胃散、温胆汤、五苓散、实脾饮、理中辈、四逆辈、大小建中汤、左金丸、参苓白术散、补中益气汤、归脾汤、四神丸、胃苓汤、柴苓汤等经方、时方为基础,结合多年临床用药的体会,自拟了脾、肝、胃同时治疗的李氏香砂温中汤和萎胃方,用于各种慢性脾胃病之脾胃气(阳)虚证,收到了显著疗效。 李老治疗脾虚证时,健脾常用甘味药,此正如《素问·至真要大论》所云:“夫五味入胃,各归其所喜,故……甘先入脾”,及《素问·脏气法时论》所云:“脾欲缓,急食甘以缓之……甘补之。”甘味药入脾经,有益气建中、补养脾胃之功效。李老指出,甘味药补益脾胃,但药性有偏温偏寒之别。味甘性温者有补气助阳之功,常用药如人参、党参、黄芪、白术、山药、白扁豆、炙甘草、大枣等,适用于以脾胃气虚为主的病证。偏阳虚或脾胃虚寒者,又需辛热之品以温补脾阳以助运化,如桂枝、吴茱萸、干姜、制附子、肉桂、高良姜、蜀椒等品。此外,李老治疗脾虚证还常从祛湿着手,认为脾虚生湿,湿浊困脾,则常影响脾的运化功能。祛湿常用淡渗利湿、芳香化湿、苦以燥湿、温化寒湿等法。对于脾虚生湿,以致湿盛为患者,健脾尚需配薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻等渗湿利水之品,使水湿下渗而脾运得健,此即如李老常言:“利湿即所以健脾。”芳香化湿常用砂仁、白蔻仁、佛手、藿香、佩兰等药物,使湿浊得化,脾气自健。至于苦以燥湿,李老认为脾为阴土,喜燥恶湿,治疗当遵《素问·至真要大论》“湿淫于内,治以苦热,以苦燥之”,《素问·脏气法时论》“脾苦湿,急食苦以燥之”之旨,对脾为湿困者宜用苦燥祛湿之品。苦味药亦有偏温偏寒之异,味苦性温者多以燥湿浊为主,常用药如苍术、白蔻仁、砂仁、厚朴等,适用于脾湿偏盛者;味苦性寒者则以燥湿清热为主,多用于脾胃湿热蕴结或暑湿伤中之证,常用药如黄连、黄芩、茵陈、栀子等,临床上视证而各有所宜。李老特别指出,对于脾胃病湿热蕴结者,清热不可纯用苦寒,以免苦寒太过伤及脾气。李老认为,脾病多湿而治重温燥,正如《金匮要略》所云“当以温药和之”。故治疗湿盛困脾,总宜温燥健脾,并结合湿邪阻滞部位之不同,随证治之:如湿蒙于上,而致眩晕、首重如裹者,在甘温燥湿之药中合风药胜湿透窍,如天麻、细辛等;湿滞于中,而致脘闷、纳呆、呕逆者,伍芳香化湿、理气行湿之品,如白蔻仁、藿香、佛手等;湿注于下,而致溺短、濡泻、鹜溏者,配淡渗之品以渗利,如泽泻、苡仁、猪苓等;湿泛肌表,而致身重肢肿者,在甘温健脾药中少佐解表燥湿之品以宣散祛湿,如羌活、独活等。 验案:杨某,女,53岁。2005年3月3日初诊。 患者间断性胃脘隐痛8年余,每因饮食不调或寒温不适而使病情复发或加重。初诊:胃脘隐痛,喜暖喜按,腹胀纳差,嗳气,身倦乏力,四肢欠温,大便溏薄,日行2~3次,呈慢性病容。经许昌市中心医院胃镜检查提示:“慢性红斑性胃炎”。曾服多种西药及中药治疗,病情时轻时重,反复发作,终未痊愈。望之面色萎黄,舌质淡,体胖大,边见齿痕,苔白腻,诊脉沉细。根据脉症,诊断为脾胃虚寒之胃痛(慢性红斑性胃炎)。 此为脾胃虚弱,日久不复,致脾阳不足,寒自内生,胃失温养,故胃脘隐痛,喜暖喜按;脾胃虚寒,纳运失常,胃失和降,则腹胀、纳差、嗳气;脾虚中阳不振,则身倦乏力,四肢欠温;脾虚生湿,下渗肠间,故大便溏薄。 治法:温中健脾,理气和胃。方以李老自拟验方香砂温中汤加减。 处方:党参10g,白术10g,茯苓15g,橘红10g,半夏10g,木香6g,砂仁8g,厚朴10g,枳壳10g,桂枝5g,干姜6g,炒薏苡仁30g,泽泻12g,柿蒂15g,甘草3g。 服药40剂,胃脘隐痛、喜暖喜按、腹胀、嗳气、四肢欠温等症状消失,纳食正常,面色红润,大便时成形,时溏薄,日行1次,舌质淡,体胖大,苔薄白,脉沉细。此为脾阳回复,脾气健运,纳运复常,故病情得以好转。久病初愈,仍需健脾固护胃气,继服香砂六君子丸以健脾和胃,巩固疗效。 本例脾胃虚寒之胃痛,李老治以温中散寒、理气和胃,在香砂六君子汤基础上加减变化而成香砂温中汤。药用香砂六君子汤为基础益气健脾和胃,又重点选用干姜以温中散寒,用辛温之桂枝以振奋脾阳。好转后改服香砂六君子丸善后治疗,巩固疗效,体现了李老治疗用药之特色。 3?治脾胃必须紧密联系肝 李老认为,治疗脾胃疾病,并非只从脾胃着眼,而应根据脏腑相关理论,注意从肝调治。因肝的疏泄条达可有助于脾胃的正常运化、腐熟功能。无论情志伤肝、木郁乘土,或饮食损伤脾胃,还是脾胃久病虚弱、土壅木郁,均可导致肝脾失调或肝胃不和,脾、胃、肝三者相互影响。临床各种慢性脾胃病证,其病理不可能仅在脾胃,常涉及肝,故治疗脾胃病时必须辅以疏肝理气之品,“治肝可以安胃”。治疗肝病时,亦必注意健脾和胃,根据病机重在肝、脾、胃之不同而随证施治。李老在“七五”国家重点科技攻关项目“慢性萎缩性胃炎”研究过程中,根据脾虚、肝郁、胃滞的病理特点,在治法上提出“脾宜健,肝宜疏,胃宜和”的学术观点。如对于脾胃虚寒之证,在温中健脾药中,酌加抑肝之品以防土虚木乘;对于脾胃气虚下陷之证,“土衰而木无以植”者,治以培土养肝。根据“木郁达之”的原则,常选用香附、柴胡、郁金、青皮、枳壳、木香、西茴、乌药等药物疏肝理气。 验案:王某,男,51岁。2005年3月21日初诊。 患者间断性胃脘痛十余年,每因饮食不调或情志不遂而致病情复发或加重。初诊:胃脘疼痛连及两胁,腹胀,纳差,食后胀甚,嗳气频作,身倦乏力,大便溏薄。望之面色萎黄,呈慢性病容,形体消瘦。经胃镜、胃黏膜组织活检诊断为“浅表-萎缩性胃炎”。曾服多种西药及中药治疗,效果欠佳。察其舌质淡,体胖大,苔白腻,脉弦滑。诊断为脾虚肝郁之胃痛(浅表-萎缩性胃炎)。病机为脾胃虚弱,健运失职,受纳运化失常,中焦气机郁滞,土壅木郁。 治法:健脾益气,疏肝和胃。方以李老自拟验方香砂温中汤加减。 处方:党参10g,白术10g,茯苓15g,陈皮10g,半夏10g,木香6g,砂仁8g,厚朴10g,枳壳10g,郁金10g,延胡索10g,乌药10g,焦三仙各12g,甘草3g,生姜3片,大枣3枚。 上方略为加减,服药70剂,诸症消失,病获痊愈。嘱调理饮食,调畅情志,继服香砂六君子丸两个月以健脾胃之气,善后巩固。 本例及脾虚肝郁之胃痛,李老治以健脾益气、疏肝和胃法,由于疏肝有助于健脾,故配郁金、枳壳、延胡索疏肝解郁以助脾运,尤其乌药理气解郁和胃之功独擅。诸药合用,脾虚得健,肝郁得疏,胃滞得和,而收佳效,体现了李老的治疗用药特点。 4?治脾兼治胃,治胃亦必兼治脾,脾胃病不可单治一方 脾胃相表里,关系密切。脾主运化,为胃行其津液;胃主受纳,腐熟水谷,助脾之运化而生气血。脾主升清,胃主降浊,脾病必涉及胃,胃病亦必涉及脾,因其相互影响,故治胃病需用健脾之药,治脾虚病宜伍和胃之品,以使相辅相成,但需依其病机之重点而随证用药。 李老认为,脾气虚弱,影响胃的腐熟消化,极易导致胃滞,形成脾虚夹有胃滞;胃失和降,饮食积滞,又易影响脾的运化。益气健脾而不消胃滞,则胃已积之滞难除;仅消胃滞而不健脾,则脾气益伤,即使胃之积滞暂去,犹有复积之虞。故当脾胃同治,不可单治一方。对于脾虚失其运化而兼胃滞者,健脾益气之际常需配伍少量行气和胃之品,如砂仁、木香、陈皮、厚朴、枳壳等,以调畅气机,醒脾和胃,促脾之运,变“守补”为“通补”,即补中寓通,相辅相成。胃病食积内停,治宜消食导滞,但食积日久,则损伤脾气,若单投消导,又易克伐正气,故当伍以健脾补气之品,如党参、白术、茯苓、白扁豆、山药等,消食和胃与健脾益气同施,消补兼顾,其用药关键在于掌握消补之分寸。若虚多实少,当补重于消;实多虚少,则消重于补。李老指出,凡脾胃虚实夹杂之病证,均宜脾胃兼顾,消补适当,随证化裁,可得桴鼓之效。 由于脾胃为人体气机升降出入之枢纽,故李老调治脾胃用药常顺其升降。若脾虚气陷致久泻、脱肛、便血、崩漏等,以升阳举陷为主,但必须在益气健脾的基础上,否则为无源之水,用药如黄芪、党参、白术、升麻、柴胡等;脾胃内伤,升降失司,清浊相干,浊阴不降而致呕吐、嗳气、呃逆、肠燥便秘、脘腹胀满等,选和胃之品以降浊,如陈皮、半夏、砂仁、焦三仙、厚朴、旋覆花、代赭石、柿蒂、刀豆子等。治脾以升为主,调胃以降为要。由于脾升胃降是相对协调为用的,故脾气的升发,有助于胃气的下降,胃气的下降,宜有利于脾气的升发。李老临证治疗脾胃病,常升降结合,分清病机,根据主次,随证施用。 摘自《国医大师李振华学术传承集》(中国中医药出版社出版)。
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